XX学院大学生创新创业孵化基地项目入驻申请表 工作室名称 （或公司名称） 公司是否注册 注册资金 项目形式 （1）无限责任公司 （2）有限责任公司 （3）股份有限公司 （4）个人独资企业 （5）合伙企业 （6）公司制企业 (7)其他（请填写） 行业类别 (1) 产品开发类 (2) 技术服务类 (3)商业服务类 经营范围 （产品/服务） 项目所处阶段 (1)种子期 (2)成长期 (3)扩张期 (4) 成熟期 融资金额 融资方式 (1)自筹 ⑵借入 ⑶贷款 ⑷其它 项目指导教师 姓 名 负责领域 职 务 联系电话 项目主创 人员基本 情况 负责人 年龄 性别 所在系 年级专业 手机号码 在项目中负责范围 项目主创 人员社会 实践活动 情况 核心团队 成员信息 （不超7人） 姓 名 年级专业 在项目中负责范围 手机号码 项目介绍 （500字以内） 其他说明 创新创业 计划书 申请人关于有关问题的声明：
1．申请加入XX学院大学生创新创业孵化基地。
2．项目无任何产权纠纷，申请表信息真实准确。
签字：
年 月 日 创业团队 负责人所 在系意见 （公章） （盖章） 负责人签字：
年 月 日 创新创业学院意见 （盖 章） 年 月 日 备注：
申请表需上交打印稿和电子稿，不允许改动表格，A4纸双面打印。