新冠肺炎疫情防控学生健康档案
本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间中小学校（含幼儿园）学生。
学校： 建档日期： 年 月 日
1. 基础健康档案
学生基本信息
姓名
性别
民族
出生日期
年 月 日
年级
班级
籍贯： 省 市 县/区
住址：
父亲姓名
联系电话
是否同住
是○；否○
母亲姓名
联系电话
是否同住
是○；否○
其他监护人
联系电话
是否同住
是○；否○
学生电话
身份证号码
新冠肺炎感染及高危因素
高危因素
有无情况
曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染
有○；无○
近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史
有○；无○
近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史
有○；无○
近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史
有○；无○
近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史
有○；无○
2.动态健康记录（填写说明：如有在○打√，无打 ×；从建档之日起开始记录）
日 期
当日症状
接触情况
发热
咳嗽
乏力
腹泻
感染者
密切接触
与高风险地区人员密切接触
与入境来皖（回皖）人员密切接触
月 日
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