申请材料接收登记（存档）表 [适用于场（厂）内专用机动车辆首次检验] 声 明：本公司提供的下述资料和填写的内容真实有效。
使用单位：
资料送达人（签名）：
送达日期: 年 月 日 序号 申请材料名称 申请材料形式要求 有/无 1 检验申请表或协议 原件加盖使用单位章或电子版 2 特种设备安装改造修理告知书（设备告知信息可见免提供）——适用于改造、重大修理检验 / √3 产品质量合格证明（防爆叉车需另外提供各部件的合格证） 复印件加盖使用单位章或电子版 √4 特种设备制造（改造、修理）许可证 复印件加盖使用单位章或电子版 √5 整机型式试验证书(必要时提供型式试验报告) 复印件加盖使用单位章或电子版 6 原始记录 □电子版本 □纸质版本 7 检验报告 □电子版本 □纸质版本 8 场（厂）内专用机动车辆定期（首次)检验申请反馈单 原件 9 场（厂）内专用机动车辆检验意见通知书（1） 原件 10 场（厂）内专用机动车辆检验意见通知书（2） 原件 11 特殊情况下需要的技术文件(如有) 原件或复印件加盖公章或电子版 设备状况：□已到现场；
□未到现场，预计日期：
年 月 日到达现场。
使用单位联系人/电话：
/ 使用单位名称：
业务窗口接收人（签名）：
接收日期：
年 月 日 检验部门负责人（签名）：
接收日期：
年 月 日 注1：因需要技术专家对申报材料的实质内容进行审查，故本单仅作为报检资料的收讫凭证。本单所涉及的申请事项能否受理，接收方在5个工作日内给出答复。本单一式三份，接收方2份、送达方1份，其中送达方１份中“检验部门负责人”不用签名。
注2：“有/无”栏的填写规定：“√”表示有；
“/”表示无。
注3：院本部业务窗口受理南湖、秀洲、经开区设备以及跨县、市区域二手设备转让，其他区域由各县市业务窗口受理。