XX县医疗保障局开展专项检查医疗机构收费行为、坚决纠正收费不规范和过度诊疗的工作方案 为进一步加强医疗保险基金监管,规范定点医药机构医疗保险服务行为,保障医保基金安全运行,根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险稽核办法》等规定,结合我县实际,制定规范医疗机构服务行为、坚决纠正收费不规范和过度诊疗的实施方案如下:一、检查目的通过定期不定期对全县各定点医药机构的检查,重点查处违反医疗保险政策法规的违规违法行为,坚持问题导向,查找医疗保险基金使用和管理中存在的隐患和风险,进一步提升监管水平,更好地维护基金安全。二、检查内容和范围检查范围主要是本年度XX县基本医疗保险定点医药机构医保基金使用情况,必要时,可追溯到以前年度和基本医保参保人员。检查重点为基本医疗保险定点医药机构及其工作人员执行医疗保险制度就医管理、购药管理、支付范围、费用结算履行医保服务协议等情,主要有: (一)定点医疗机构协议管理和医保基金使用情况。主要包括:定点医疗机构医保服务协议履行情况;医保基金使用的合法性合规性;是否存在挂床住院、冒名住院、伪造病历处方、虚假上传医保数据进行医保结算等欺诈骗取医保基金的违法违规行为。(责任单位:县医疗保障局、县卫生健康局) (二)定点零售药店协议管理和医保基金使用情况。主要包括:零售药店医保服务协议履行情况;是否严格执行记分管理办法相关规定;医保基金使用的合法性、合规性;是否存在套取现金等欺诈骗取医保基金的违法违规行为。(责任单位:县医疗保障局) (三)结合本地医保年度审计、考核情况费用支出可疑情况、群众举报线索、大数据分析结果等内容开展有针对性的检查。(责任单位:县医疗保障局)三、检查力量检查由医疗保障事务中心牵头组织,各相关股室共同参与检查,必要时可邀请县卫生健康局、纪检组参加。四、检查方法和时间以现场实地检查为主,可通过系统筛查、实地暗访、查看资料、病人回访等方法开展。
五、检查步骤 (一)自查报告应包括组织准备、开展情况、发现问题、原因分析拟核查的医药机构、拟重点核查的内容等。
(二)针对各医药机构的自查情况,结合检查内容,组织开展各地定点医药机构的交又检查。
(三)整改落实。各地对自查和交叉检查中发现的问题需落实全面整改。要建立“整改问题清单”,明确责任人、整改措施和时限要求,整改一条清理一条。实施整改后要及时进行“回头望”,对于整改不到位,查处有偏差,制度不完善管理不规范等遗留问题,要再次整改、总结、提升。
六、检查要求 (一)工作要求 1.检查人员应服从统一安排,每组检查人员不少于2人。
2.在检查过程中,可根据检查需要,向定点医药机构医保管理人员、医务人员、参保人员以及其它涉及医保服务人员进行相关事由的询问。
3.在开展检查时,对需作为证据留存的资料,可进行复制、拍照,注明来源和时间;对需要带走的资料(包括处方、单据、账簿等),应出具检查资料登记保存材料清单,经检查单位核对后签字确认。
4.对现场检查、询问中发现的问题线索或对问题需要进步查证的,也可对定点医药机构的工作现场进行暗访,暗访中取得等资料可以与其它违规证据一并作为违规处理的 (二)纪律要求 1.检查人员应认真履行职责,赴医药机构执行检查任务时,应亮明身份,出具工作证明,并按规定内容进行检查。
2.检查人员必须遵纪守法,廉洁奉公,依法检查,不徇私舞弊,坚持客观公正,实事求是的原则,严禁在被检查单位用餐、用车及发生其他违规违纪行为。